Sus síntomas sugirieron Long Covid. ¿Pero era eso demasiado obvio?

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Diagnóstico

Los médicos hacen suposiciones sobre un caso, y esas suposiciones a veces pueden nublar su juicio.

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Por Lisa Sanders, MD

La mujer de 61 años levantó el cesto de la ropa y luego miró sombríamente los escalones que subían desde el sótano. La subida parecía cada día más dura. Antes de que estuviera a mitad de camino, podía sentir su corazón acelerado y escuchar su respiración irregular y rápida. Se agarró a la barandilla de madera por si empezaba a sentirse mareada de nuevo. Una vez que llegó al piso principal de su casa, dejó caer su carga y prácticamente cayó en el suave abrazo del sofá de su sala.

La mujer notó por primera vez que a menudo se sentía sin aliento unos meses antes. Se preguntó si era su peso. Le gustaba cómo se veía, pero sospechaba que su proveedor de atención habitual, una enfermera practicante de mucha confianza con un grupo médico en la Escuela de Medicina de Yale, estaría feliz si perdía algunas libras. A su hija le preocupaba que su dificultad para respirar pudiera ser el resultado de la infección por covid que tuvo un par de años antes.

Finalmente llamó al consultorio de su PCP cuando le empezó a doler la pierna derecha. La combinación de dificultad para respirar y dolor en las piernas hizo que su enfermera practicante se preocupara de que la paciente tuviera un coágulo en la pierna que se había desprendido y alojado en sus pulmones. La mandó a hacerse una ecografía de la pierna. No había ningún coágulo, lo cual fue un alivio, pero todavía estaba sin aliento.

A partir de ese momento, parecía que tenía una videoconsulta casi todas las semanas. Cada visita se centró en el más nuevo de sus muchos y variados síntomas. Una semana estaba tan mareada que le costaba caminar. La semana siguiente compartió sus preocupaciones sobre su reciente pérdida de peso: 10 libras en solo dos semanas. En otra ocasión vio al médico que trabajaba con su enfermera. Mientras la miraba a través de la distancia de sus computadoras conectadas, el médico sugirió que el mareo podría deberse a que no bebía suficiente agua. Su dificultad para respirar y su ritmo cardíaco acelerado probablemente se debieron a la falta de ejercicio. En la siguiente visita por video, su enfermera practicante dijo que podría tener POTS, abreviatura de síndrome de taquicardia ortostática postural. En este trastorno poco común, los pacientes tienen una frecuencia cardíaca rápida o taquicardia cada vez que se ponen de pie. A veces se ve en pacientes después de que se recuperan de una infección por covid.

Con cada nueva preocupación, había más pruebas. Le hicieron ecografías y radiografías de tórax; un ecocardiograma mostró que su corazón bombeaba normalmente; y algo llamado monitor Holter, un dispositivo portátil que rastrea los latidos del corazón durante 24 horas, solo mostró que su corazón a veces latía rápidamente. Le hicieron una resonancia magnética de su cerebro, una tomografía computarizada de su pecho y muchos, muchos análisis de sangre. Después de todo esto, la paciente estaba frustrada y asustada de que nadie pudiera explicar por qué de repente se sentía tan mal de tantas maneras. La remitieron a un neurólogo, un cardiólogo y al Centro de Atención Multidisciplinaria Long Covid de Yale.

Primero fue vista en el Long Covid Center, donde soy el director médico. Esa mañana de abril, me dijo que estaba sin aliento todo el tiempo. Tuvo que dejar su trabajo como cajera. Sus ojos brillaron cuando describió su rápido declive. Su corazón y pulmones ya habían sido evaluados exhaustivamente, y la única anomalía se observó en la prueba del monitor Holter. Al igual que su enfermera practicante, me preguntaba si había desarrollado POTS. Ciertamente, POTS fue algo que vi regularmente en pacientes con Covid prolongado. Un estudio reciente estimó que hasta el 14 por ciento de los pacientes desarrollaron POTS después de recuperarse de Covid-19.

Este trastorno se puede diagnosticar usando algo llamado prueba de soporte activo. En esta prueba, se controlan la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente cuando está en decúbito supino y luego mientras permanece de pie durante 10 minutos. Se realiza un diagnóstico de POTS si la presión arterial permanece estable mientras la frecuencia cardíaca aumenta al menos 30 latidos por minuto.

Cuando a la paciente se le hizo la prueba, se mareó y se quedó sin aliento después de solo unos minutos, y la prueba tuvo que detenerse antes de tiempo. Su frecuencia cardíaca había aumentado, de 101 a 140. El POTS no se entiende bien, pero se cree que significa una lesión en el sistema nervioso autónomo. Normalmente, el acto de ponerse de pie desencadena un rápido aumento de la sangre que se mueve desde las piernas y la parte inferior del cuerpo hasta el corazón para que pueda redistribuirse a la parte superior del cuerpo y al cerebro. En POTS, eso no sucede, y para llevar suficiente sangre al cerebro, el corazón debe latir más rápido, generalmente mucho más rápido. En el caso de este paciente, como en muchos otros que había visto, ese aumento de la frecuencia cardíaca es inadecuado y el paciente se siente mareado. POTS a menudo aparece después de una infección viral. Si bien existen medicamentos que pueden ayudar, la primera línea de tratamiento es aumentar la cantidad de agua almacenada en el cuerpo y usar prendas de compresión para ayudar a que la sangre de las extremidades inferiores regrese al corazón.

No estaba seguro de si todos los síntomas de este paciente podían atribuirse a POTS, pero pensé que tratar POTS era el primer paso correcto. La animé a beber más agua y le prescribí las prendas necesarias. Dos semanas más tarde, cuando me informó que su corazón todavía estaba acelerado, le comencé a tomar un medicamento para hacerlo más lento.

Regresó a la oficina un par de semanas después de eso. Su corazón estaba mejor, me dijo, pero estaba perdiendo peso: "Cuando me miro en el espejo, apenas reconozco mi cara". Sus mejillas, normalmente regordetas y redondas, se veían planas y demacradas. Había perdido 25 libras en tres meses. Eso me detuvo. La pérdida de peso no era un síntoma habitual de POTS. ¿Me había equivocado en el diagnóstico?

De repente, sus síntomas tomaron una forma completamente diferente. Había estado haciendo suposiciones sobre su caso basadas en el hecho de que los médicos que la derivaron a nuestro centro pensaron que sus síntomas eran el resultado de un largo período de covid. Pero en verdad, ninguno de nosotros sabía realmente si ella sufría de Covid por mucho tiempo. No existe una prueba definitiva que vincule los síntomas actuales con una infección por covid experimentada semanas, meses o incluso años antes. Los primeros informes publicados de síntomas que sobrevivieron a la infección viral se produjeron en abril de 2020, solo unos meses después de que el virus llegara a los Estados Unidos. Y desde entonces, ha surgido una amplia gama de síntomas. Pero los vínculos entre los síntomas y la causa hipotética eran temporales. Sólo existe la experiencia del paciente para sugerir una conexión. Pero como ocurre con muchos de los trastornos para los que no existen pruebas definitivas, este es un diagnóstico que solo se puede hacer cuando se han descartado otras posibilidades. Al ver a este paciente, me salté ese paso esencial.

Esta era una mujer de mediana edad que tenía un corazón acelerado, que se quedaba sin aliento con cualquier esfuerzo, que estaba perdiendo peso rápidamente, una presentación clásica de sobrecarga de hormona tiroidea, una condición conocida como hipertiroidismo. Esta pequeña glándula ubicada en el cuello es parte de un sistema complejo que controla el metabolismo del cuerpo. Cuando se libera demasiada hormona tiroidea, el motor del cuerpo se acelera como si alguien hubiera pisado el acelerador y no aflojara. Tenía todos los síntomas del hipertiroidismo y yo simplemente no lo había visto. La envié al laboratorio al final del pasillo de mi oficina. En cuestión de horas, quedó claro que su sistema estaba inundado con estas hormonas.

Llamé a la paciente de inmediato para explicarle que, a pesar de la prueba de soporte activo positiva, probablemente no tenía POTS y que, en cambio, su tiroides se había vuelto loca. Esto suele ser el resultado de un trastorno autoinmune conocido como enfermedad de Graves, en el que los anticuerpos se unen a los receptores de la glándula tiroides, confunden estas células normales con invasores atacantes y desencadenan una liberación casi continua de sus hormonas. Incluso antes de que se confirmara el diagnóstico de Graves, el paciente comenzó a tomar un medicamento para bloquear la producción de hormonas.

He pasado los últimos 20 años escribiendo y pensando en los errores de diagnóstico. Y entiendo cómo sucedió esto. En medicina, la mayoría de los diagnósticos se realizan a través de un proceso de reconocimiento. Vemos algo, lo reconocemos y actuamos sobre lo que vemos. La mayoría de las veces tenemos razón. La mayor parte del tiempo. Le pedí a este paciente una fotografía para tenerla en mi escritorio. Un recordatorio, espero, de que el primer diagnóstico que viene a la mente nunca puede ser el único considerado.

En cuanto a la paciente, se siente mucho mejor desde que comenzó con estos medicamentos. Su ritmo cardíaco ha bajado y las escaleras del sótano son cada vez más fáciles. Me dice que dejó de perder peso, pero que no sentirá que ha vuelto a ser la de antes hasta que sus pómulos vuelvan a ocultarse.

Lisa Sanders, MD, es escritora colaboradora de la revista. Su último libro es "Diagnóstico: Resolviendo los misterios médicos más desconcertantes". Si tiene un caso resuelto para compartir, escríbale a [email protected].

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